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核心制度16-药品耗材使用点评制度
第一章 总则
第一条 为规范医院药品和耗材的临床使用，提高医疗质量，保障医疗安全，合理控制医疗费用，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》及其他相关法律法规、诊疗指南、技术规范，结合本院实际，制定本制度。
第二条 药品耗材使用点评制度，指公立医疗机构根据相关法律法规、诊疗指南、技术规范，对药品耗材临床使用的适宜性及诊疗行为的规范性进行评价的制度。
第三条 本制度适用于本院药品和医用耗材临床使用点评管理，包括本院门急诊处方和病房（区）医嘱单（包括出院病历）、高值医用耗材、低值医用耗材的点评管理。
第二章 点评原则
第四条 药品耗材使用点评工作应遵循科学、公正、客观、规范的原则，充分运用信息化手段，结合专业知识和临床实践，对药品耗材的使用情况进行全面、深入的分析和评价。
第三章 点评主体
第五条 处方点评
（一）药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事委员会”）牵头，会同医疗质量管理委员会，领导、指导处方点评工作。
（二）药事委员会下设处方点评专家组指导处方点评工作小组的各项工作，为处方点评提供专业技术支持。
（三）药剂科下设处方点评工作小组，在专家组的指导下实施处方点评的各项具体工作，如处方的抽取、处方点评结果的初步判断、处方点评工作表的填写和汇总等。
第五条 耗材点评
（一）医用耗材使用科室医疗质量管理工作小组负责本科室医用耗材使用评价工作，并做好评价记录。
（二）医务科负责医用耗材临床使用的常规评价（详见点评范围），以及专项评价对象的初评。
（三）医用耗材管理委员会负责专项评价（详见点评范围）对象的终评。
第四章 点评范围与频率
第六条 点评范围
（一）处方点评范围
1.常规点评范围
（1）门、急诊处方：包括普通门诊、急诊、专家专科门诊等开具的所有药品处方。
（2）病区用药医嘱单：涵盖住院患者在住院期间使用的各类药品，包括长期医嘱和临时医嘱。
2.专项重点点评范围
（1）特定的药物或预防和治疗特定疾病的药物，如：国家基本药物、重点监控药品、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、激素、肿瘤患者用药、围术期用药等。
（2）超说明书用药。
（3）使用量排名前10的药物。
（4）使用总金额排名前10的药物。
（5）使用量或使用金额同比增长超过50%的药物。
（6）部分住院费用高额异常病例使用的药物。
（二）耗材点评范围
1.常规点评范围
（1）临床科室使用的所有医用耗材。
（2）医技科室使用的所有医用耗材。
2.专项重点点评范围
（1）高值医用耗材。
（2）低值医用耗材：使用量或使用金额前10%的低值医用耗材、使用量或使用金额同比增长超过50%的低值医用耗材。
（3）新引进的医用耗材。
（4）试用医用耗材。
（5）一年内重复3次及以上临时采购的医用耗材。
（6）存在质量问题或不良事件风险较高的医用耗材。
（7）部分住院费用高额异常病例使用的医用耗材。
第七条 点评频率
（一）处方点评频率
1.常规处方点评、抗菌药物专项处方点评等至少每月一次。
2.其他专项处方（抗菌药物除外）点评工作每季度1次。
（二）耗材点评频率
1.每月对全院医用耗材进行一次基于评价指标监测数据的常规评价。
2.专项评价频率
（1）高值医用耗材：每月评价1次。
（2）低值医用耗材：使用量或使用金额前10%的低值医用耗材、使用量或使用金额同比增长超过50%的低值医用耗材；每月评价1次。
（3）新引进（1年内）的医用耗材：每季度评价1次。
（4）试用医用耗材：每季度评价1次。
（5）一年内重复3次及以上临时采购的医用耗材：12月份评价1次（纳入医院医用耗材供应目录之前综合评估）。
（6）存在质量问题或不良事件风险较高的医用耗材：不定期评价，发现或发生存在质量问题或不良事件风险之日起5个工作日内完成评价；当出现医用耗材质量投诉、不良事件等情况时，及时实施评价。
第五章 点评内容与标准
第八条 药品使用点评内容
（一）适应证：用药是否符合药品说明书、临床诊疗指南及相关疾病治疗规范所规定的适应证，有无无适应证用药、超适应证用药等情况。
（二）药物选择：是否根据患者病情、病原体种类、药物敏感性试验结果等合理选择抗菌药物、抗肿瘤药物等，有无选用不恰当药物的情况。
（三）用法用量：药品的给药剂量、频次、途径、疗程等是否符合规定，有无超剂量、超疗程用药等问题。
（四）药物相互作用：联合使用的药品之间是否存在不良相互作用，影响药物疗效或增加不良反应发生的风险。
（五）重复用药：是否存在同一患者同时使用两种或两种以上药理作用相同或相似的药品，导致重复用药和资源浪费的现象。
（六）溶媒选择：静脉用药时，溶媒的种类、剂量是否适宜，有无因溶媒选择不当而影响药物稳定性或疗效的情况。
（七）特殊人群用药：关注老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群的用药合理性，有无使用禁忌药品或未调整用药剂量等问题。
第九条 耗材使用点评内容
（一）安全性评价：评估医用耗材在使用过程中是否对患者造成不良反应或损害，以及是否存在安全隐患。
（二）有效性评价：观察医用耗材在诊断、治疗、护理等过程中的实际效果。评估医用耗材的临床效果是否达到预期，是否有助于患者的康复和治疗。对于检查用耗材，评估检查结果的准确性。
（三）适宜性评价：评估医用耗材选择使用的合理性和恰当性。
（四）经济性评价：在保证安全、有效、适宜的前提下，合理控制医用耗材的成本。分析医用耗材的成本效益，包括采购价格、使用成本、维护费用等，以及是否存在过度使用或浪费现象。
（五）合规性评价：检查医用耗材的临床使用等环节是否符合相关法律法规和医院规章制度的要求。
第十条 点评标准
以国家卫生健康委、国家药品监督管理局等部门发布的相关法律法规、诊疗指南、临床路径、药品说明书、耗材注册证及说明书等为主要依据，结合本院制定的药品耗材使用管理规范和实施细则，作为点评工作的标准和参考。
第六章 点评方法与流程
第十一条 药品使用点评方法与流程
（一）点评方法
1.常规点评抽样
（1）抽样范围：当月门急诊和病区各专业上班医师开具的处方或医嘱。
（2）抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
（3）抽样方法：按照上述抽样率按科别分层抽样，每个科室简单随机抽样（开具处方时间随机、开具处方医师随机）。
2.专项点评抽样
（1）超说明书用药处方全部纳入点评。
（2）重点监控药品处方点评抽样要求按照我院《重点监控药物管理制度》执行。
（3）其他专项点评按药物类别分层抽样，每类药物简单随机抽样，抽样率根据临床应用情况而定，绝对数不应少于20份，如果处方少于20例则全部抽样。
（二）点评流程 处方点评工作小组于每月15日前（月度点评）或点评完成后3个工作日内（季度专项点评）将点评报告上报医务科；医务科组织专家组对报告中的点评结果进行复核并形成最终点评结果；专家组负责处方点评结果判断的指导和解读工作（处方点评流程图见“附件1”；处方点评登记表见“附件2”）。
第十二条 耗材使用点评方法与流程
（一）点评方法
1.定量评价 通过统计医用耗材临床使用评价指标，对医用耗材的使用情况进行量化分析。
2.定性评价 通过专家评审、问卷调查、个案追踪（病历检查、患者随访等）等方式，对医用耗材临床应用相关评价内容进行评价。
3.综合评价 结合定量评价和定性评价结果，对相关医用耗材临床应用进行综合评价（医院耗材临床使用综合评价表见“附件3”）。
（二）点评流程
1.医务科每月对全院医用耗材临床使用进行一次基于评价指标监测数据的常规评价；并按专项评价周期对专项评价对象进行初评。
2.医用耗材管理委员会对医务科完成初评的专项评价进行终评。
3.医务科负责编制院级常规评价、专项评价的评价报告（耗材点评流程图见“附件4”）。
第七章 点评结果反馈与应用
第十三条 点评结果反馈
（一）反馈方式
1.科室评价结果应通过科室全体会议予以通报，并重点反馈给药品耗材使用人员。
2.医务科负责编制院级常规点评、专项点评的点评报告，以书面形式反馈给相关科室和责任人。反馈内容包括科室总体情况、存在的具体问题、不合理用药用耗的案例及分析、整改建议和要求等。
3.对于存在严重不合理用药用耗问题的科室和个人，由分管副院长或医务科组织召开专题会议，进行面对面的反馈和沟通，督促其限期整改。
4.必要时将评价结果及时反馈给相关药品耗材供应商，要求供应商提供解决方案或改进措施。
（二）公示与通报
1.医务科应定期（每季度）对药品耗材使用点评结果，按照院务公开规定进行公示，公示内容包括各科室合理用药用耗情况排名、不合理用药用耗的典型案例等，但应注意保护患者隐私和医务人员的个人信息。
2.对于在点评中发现的普遍性、严重性问题，以及整改不力的科室和个人，由医院进行内部通报批评，并将通报结果纳入科室和个人的绩效考核体系。
第十四条 点评结果应用
（一）根据点评结果，采取相应的干预措施，包括但不限于：
1.对不合理用药用耗的医务人员进行教育培训，组织专题讲座、病例讨论、学术交流等活动，提高其合理用药用耗意识和业务水平。
2.对存在问题较多的科室，下达《整改通知书》，要求科室制定详细的整改计划和措施，并定期汇报整改情况。医务科负责对整改情况进行跟踪检查和验收，确保整改措施落实到位。
3.调整药品耗材的采购计划和供应目录，对于临床使用不合理、疗效不确切、性价比低的药品耗材，减少采购量或暂停采购；对于临床急需、疗效显著、安全性高的药品耗材，适当增加采购量，优化医院药品耗材的品种结构。
4.建立健全药品耗材使用监测与预警机制，利用信息化手段对药品耗材的使用情况进行实时监测，设定预警指标和阈值，当发现异常使用情况时，及时进行预警提示和干预，防止不合理用药用耗现象的进一步蔓延。
（二）将药品耗材使用点评结果与科室绩效、医务人员个人绩效紧密挂钩，通过绩效考核的杠杆作用，推动药品耗材使用点评制度的有效实施：
1.对于合理用药用耗情况良好、整改措施得力的科室和个人，在绩效考核中给予适当加分，并给予表彰和奖励。
2.对于不合理用药用耗问题突出、整改不到位的科室和个人，在绩效考核中予以扣分，并按照医院相关规定进行处罚，如扣发绩效工资、暂停处方权、职称晋升一票否决、医务人员不良执业行为计分等。
第八章 点评质量控制
第十五条 药品耗材临床使用的点评应有相应合格、充分的证据材料，并充分运用信息化手段进行定量评价。
第十六条 点评主体应按照本院规定程序、制度进行评价，否则药品耗材使用科室和医务人员有权要求重新评价。
第十七条 参与评估的委员会委员、相关专家等不遵守法律法规、规章制度或者自身能力不够者，按规定程序予以撤换。
第十八条 医院行风办对评价工作进行监督，确保评价工作的公正、客观和有效。
第十九条 将各临床科室和相关部门对药品耗材临床使用评价工作的配合情况、评价结果的应用情况等纳入医院绩效考核体系。
第九章 附则
第二十条 本制度由医务科负责组织制订并解释和修订。
第二十一条 本制度自印发之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
附件：1.处方点评流程图
2.处方点评登记表
3.耗材临床使用综合评价表
4.耗材点评流程图
附件下载：
