一、督查总则

（一）目的

为确保《行风管理核心制度》的有效实施，加强医院行风建设，结合本院实际，制定本督查方案，对20项行风管理核心制度进行督查。

（二）适用范围

本细则适用所有行风管理核心制度执行情况的督查。

（三）职责分工

1.医院行风管理领导小组

负责制定行风管理核心制度督查方案，并监督执行。

2.行风办公室

负责制定和实施行风管理核心制度督查计划，并组织、协调各督查主体相关督查工作，公示督查结果，编制督查工作总结。

3.各督查主体

根据督查细则安排，履行督查职责，按时完成督查任务。

（四）督查周期

每季度开展一次督查。

（五）督查标准

督查评分表详见“附件”。

二、各项制度督查细则

（一）党委领导下的院长负责制度

1.督查主体

上级卫生健康行政部门、医院党委、纪委书记。

2.督查对象

医院党委领导班子、院长及行政领导班子。

3.督查方法：查阅会议记录、文件资料，个别访谈，实地考察。

4.督查内容：

（1）医院党委是否发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。

（2）党委会议事规则和院长办公会议事规则的执行情况。

（3）党委书记、院长沟通制度的落实情况。

（4）党支部参与科室重要事项决策的情况。

5.督查评分：满分为10分，各项内容根据重要性分配分值（详见“附件”）。

6.督查反馈：形成书面报告，指出存在问题和改进建议，向医院党委和行政领导班子反馈。

7.持续改进：医院根据反馈意见制定整改措施，上级部门跟踪整改落实情况。

（二）“三重一大”管理制度 

1.督查主体：上级卫生健康行政部门、医院纪检监察室、党政办公室。

2.督查对象：医院党政领导班子、相关职能部门。

3.督查方法：审查会议纪要、决策文件、审批文件、财务账目，进行问卷调查，开展个别访谈。

4.督查内容：

（1）“三重一大”事项决策的原则、范围、程序和规则的执行情况。

（2）决策前的专家咨询、论证情况。

（3）决策的执行和监督机制运行情况。

（4）科室重要事项集体决策机制的建立和执行情况。

5.督查评分：满分为10分，按各项内容的执行程度评分（详见“附件”）。

6.督查反馈：向医院领导班子和相关科室反馈督查结果，提出整改要求。

7.持续改进：医院完善相关制度，加强培训，确保制度有效执行。

（三）利益冲突回避制度

1.督查主体：医院纪检监察室、法务人员、人事科。

2.督查对象：全体医务人员、管理人员。

3.督查方法：查阅申报材料、工作记录、档案记录，问卷调查，个别访谈。

4.督查内容：

（1）工作人员是否存在利益冲突行为。

（2）回避情形和程序的知晓度和执行情况。

（3）对违规行为的处理情况。

5.督查评分：满分为10分，根据违规情况扣分。

6.督查反馈：向违规人员所在科室和本人反馈，对违规行为进行通报批评。

7.持续改进：加强教育宣传，完善监督机制，防止利益冲突行为发生。

（四）关键岗位轮岗制度

1.督查主体：医院人事科、纪检监察室。

2.督查对象：关键岗位工作人员。

3.督查方法：查阅轮岗记录、人事档案，访谈相关人员。

4.督查内容：

（1）轮岗制度的制定和执行情况。

（2）轮岗周期、方式和程序的落实情况。

（3）不具备轮岗条件岗位的控制措施执行情况。

5.督查评分：满分为10分，根据制度执行情况评分。

6.督查反馈：向相关部门和人员反馈，对未按规定轮岗的进行督促整改。

7.持续改进：优化轮岗制度，确保关键岗位廉政风险可控。  

（五）关键岗位权力清单管理制度

1.督查主体：医院纪检监察室。

2.督查对象：关键岗位工作人员。

3.督查方法：审查权力清单文件、流程图，进行个别访谈、实地检查。

4.督查内容：

（1）权力清单的梳理和完善情况。

（2）权力运行流程图的准确性和执行情况。

（3）廉政风险点排查和防范措施的落实情况。

5.督查评分：满分为10分，按各项内容的完成情况评分。

6.督查反馈：向相关部门和人员反馈，要求及时整改存在问题。

7.持续改进：定期更新权力清单，强化权力监督制约。

（六）信息内部公开制度

1.督查主体：院长办公室、纪检监察室。

2.督查对象：各职能部门、临床科室。

3.督查方法：查阅公开信息资料、网站信息，问卷调查，个别访谈。

4.督查内容：

（1）信息公开的内容、范围和方式是否符合规定。

（2）信息公开的及时性和准确性。

（3）信息安全和保密措施的落实情况。

5.督查评分：满分为10分，根据公开效果评分。

6.督查反馈：向各部门反馈，对未按要求公开信息的进行督促。

7.持续改进：优化信息公开渠道，提高信息公开质量。

（七）行风情况分析研判制度

1.督查主体：医院行风管理领导小组。

2.督查对象：各部门、各科室。

3.督查方法：查阅分析报告、会议记录，进行实地调研、个别访谈。

4.督查内容：

（1）领导班子“一岗双责”履行情况。

（2）行风情况分析会的召开频率和质量。

（3）问题整改措施的落实情况。

5.督查评分：满分为10分，根据工作开展情况评分。

6.督查反馈：向各部门、科室反馈，提出改进意见。

7.持续改进：加强分析研判，及时解决行风问题。

（八）行风教育制度

1.督查主体：行风办公室。

2.督查对象：全体医务人员、管理人员。

3.督查方法：查阅教育计划、学习记录，进行知识测试。

4.督查内容：

（1）年度行风教育计划的制定和执行情况。

（2）行风教育内容的针对性和有效性。

（3）关键岗位人员的重点教育情况。

5.督查评分：满分为10分，根据教育效果评分。

6.督查反馈：向各部门反馈，对教育工作不到位的提出整改要求。

7.持续改进：丰富教育形式，增强教育效果。  

（九）医德考评制度

1.督查主体：纪检监察室。

2.督查对象：全体医务人员。

3.督查方法：查阅考评档案、工作记录，进行患者满意度调查。

4.督查内容：

（1）医德考评制度的制定和执行情况。

（2）考评指标的合理性和科学性。

（3）考评结果的运用情况。

5.督查评分：满分为10分，根据考评情况评分。

6.督查反馈：向医务人员所在科室和本人反馈，对考评结果有异议的进行复查。

7.持续改进：完善考评制度，促进医务人员医德提升。

（十）大额采购监管制度

1.督查主体：纪检监察室、审计人员、法务人员。

2.督查对象：采购部门及相关人员。

3.督查方法：审查采购文件、合同、财务账目，进行市场调查。

4.督查内容：

（1）大额采购的审批程序和执行情况。

（2）采购过程的公开、公平、公正情况。

（3）采购质量和价格的合理性。

5.督查评分：满分为10分，根据采购规范程度评分。

6.督查反馈：向采购部门反馈，对违规采购行为进行严肃处理。

7.持续改进：加强采购管理，规范采购行为。

（十一）内部重大经济活动管理制度

1.督查主体：纪检监察室、医务科、审计人员、法务人员。

2.督查对象：涉及重大经济活动的部门和人员。

3.督查方法：查阅经济活动文件、合同、财务账目、预算、决算报告，进行专项审计。

4.督查内容：

（1）重大经济活动的决策程序和执行情况。

（2）经济活动的风险评估和控制措施。

（3）财务核算和监督情况。

5.督查评分：满分为10分，根据经济活动规范程度评分。

6.督查反馈：向相关部门反馈，对存在问题提出整改意见。

7.持续改进：完善经济活动管理制度，防范经济风险。

（十二）专业技术人员权责管理制度

1.督查主体：人事科、医务科、护理部。

2.督查对象：专业技术人员。

3.督查方法：查阅岗位职责文件、工作记录，进行业务考核。

4.督查内容：

（1）专业技术人员岗位职责的明确和落实情况。

（2）权力和责任的匹配情况。

（3）履职情况和业务能力。

5.督查评分：满分为10分，根据职责履行情况评分。

6.督查反馈：向专业技术人员所在科室和本人反馈，对履职不到位的进行培训或调整。

7.持续改进：优化岗位职责，提高专业技术人员工作效能。

（十三）药品耗材超常预警制度

1.督查主体：纪检监察室、医务科、审计人员、药事管理与药物治疗学委员会、医用耗材管理委员会。

2.督查对象：临床科室及相关医务人员。

3.督查方法：查阅药品耗材使用数据、预警记录，进行实地检查。

4.督查内容：

（1）预警制度的建立和执行情况。

（2）对超常使用药品耗材的监测和分析情况。

（3）对异常情况的处理措施。

5.督查评分：满分为10分，根据制度执行效果评分。

6.督查反馈：向临床科室反馈，对违规使用行为进行纠正。

7.持续改进：完善预警机制，规范药品耗材使用。    

（十四）外配处方管理制度

1.督查主体：医务科、医保科、药剂科。

2.督查对象：开具外配处方的医务人员。

3.督查方法：查阅外配处方记录、医保报销数据，患者反馈，进行抽查核实。

4.督查内容：

（1）外配处方的开具规范和审批程序。

（2）外配处方的合理性和必要性。

（3）与医保政策的符合情况。

5.督查评分：满分为10分，根据处方合规情况评分。

6.督查反馈：向医务人员所在科室和本人反馈，对违规处方进行处理。

7.持续改进：加强处方管理，保障患者合理用药。 

（十五）外送样本检测管理制度

1.督查主体：医务科。

2.督查对象：负责外送样本检测的部门和人员，样本外送机构。

3.督查方法：查阅外送记录、检测报告，实地考察外送机构。

4.督查内容：

（1）外送样本检测的审批程序和合作机构资质审核情况。

（2）样本采集、运输和保存的规范情况。

（3）检测结果的准确性和反馈及时性。

5.督查评分：满分为10分，根据管理规范程度评分。

6.督查反馈：向相关部门反馈，对存在问题要求整改。

7.持续改进：优化外送样本检测管理流程，提高检测质量。

（十六）药品耗材使用点评制度

1.督查主体：医务科。

2.督查对象：临床科室及相关医务人员。

3.督查方法：查阅药品耗材使用点评报告、病历，个别访谈。

4.督查内容：

（1）点评制度的建立和执行情况。

（2）点评指标的科学性和合理性。

（3）对不合理使用的干预措施和效果。

5.督查评分：满分为10分，根据点评效果评分。

6.督查反馈：向临床科室反馈，对不合理使用行为进行通报批评。

7.持续改进：完善点评制度，促进药品耗材合理使用。

（十七）转介患者管理制度

1.督查主体：医务科、医保科。

2.督查对象：涉及转介患者的科室和医务人员。

3.督查方法：查阅转介患者记录、医保报销数据，进行电话回访。

4.督查内容：

（1）转介患者的程序和规范。

（2）转介原因的合理性和必要性。

（3）与接收医疗机构的沟通协调情况。

5.督查评分：满分为10分，根据转介规范程度评分。

6.督查反馈：向相关科室和人员反馈，对违规转介行为进行处理。

7.持续改进：优化转介流程，保障患者就医权益。

（十八）医药代表院内管理制度

 1.督查主体：纪检监察室、医务科、药剂科、器械科。

2.督查对象：医药代表及医院相关接待科室、接待人员。

3.督查方法：查阅登记记录、访谈医药代表和科室人员，实地巡查。

4.督查内容：

（1）医药代表准入和登记制度的执行情况。

（2）接待流程和行为规范的遵守情况。

（3）对违规行为的处理情况。

5.督查评分：满分为10分，根据管理情况评分。

6.督查反馈：向相关部门和人员反馈，对违规行为进行严肃处理。

7.持续改进：加强医药代表管理，规范医药购销行为。

（十九）学术会议管理制度

1.督查主体：纪检监察室、科教科。

2.督查对象：组织和参加学术会议的部门和人员。

3.督查方法：查阅会议资料、经费报销凭证，个别访谈。

4.督查内容：

（1）学术会议的审批程序和组织管理情况。

（2）经费使用的合规性和合理性。

（3）学术交流的质量和效果。

5.督查评分：满分为10分，根据会议组织和管理情况评分。

6.督查反馈：向相关部门和人员反馈，对违规行为进行整改。

7.持续改进：完善学术会议管理制度，提高学术交流水平。

（二十）科研合作管理制度

1.督查主体：纪检监察室、科教科。

2.督查对象：参与科研合作的部门和人员。

3.督查方法：查阅合作协议、科研经费账目，实地考察合作单位。

4.督查内容：

（1）科研合作项目的审批程序和执行情况。

（2）合作协议的签订和履行情况。

（3）科研经费的管理和使用情况。

5.督查评分：满分为10分，根据合作管理情况评分。

6.督查反馈：向相关部门和人员反馈，对存在问题提出整改要求。

7.持续改进：规范科研合作管理，保障科研项目顺利进行。

 

附件：督查评分表

附件下载：

附件 督查评分表.doc