第一章 总则 

第一条 为规范医院工作人员转介患者行为，确保患者获得连续、高效、安全的医疗服务，防止利用转介谋取私利，根据《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及其他相关规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条 转介患者管理制度，指公立医疗机构为防止出现医疗安全问题或工作人员谋取私利，规范转介患者到其他医疗机构就诊（包括检验检查）而建立的制度。

第三条 本制度适用于本院工作人员将本院门急诊或住院患者转介到其他医疗机构就诊（包括检验检查）的管理。

第二章 转介原则

第四条 应以患者利益为先，严格基于患者的病情和治疗需要进行转介。当本院的医疗技术、设备等条件无法满足患者的治疗需求，且转介到其他医疗机构才能获得更合适的诊疗时，方可进行转介。

第五条 在满足患者医疗需求的前提下，优先选择距离较近的医疗机构进行转介。

第六条 按照患者病情严重程度和复杂程度，合理选择转介医疗机构。符合双向转诊条件的患者，应优先转介到医联体/医共体内其他医疗机构。

第七条 转介患者应充分履行告知义务，不得欺瞒患者。住院患者转院及门急诊急危重症病例转院，须履行书面知情同意程序。

第八条 转介工作严格遵循公平、公正的原则，坚决杜绝因利益关系等因素对转介医院和患者进行不公平的选择，必须符合行风管理中廉洁从业的要求。应根据转介医院的医疗水平、专业优势等客观因素进行综合考虑，确保患者能够被转介到最适合的医疗机构，享受优质的医疗服务。

第三章 转介条件

第九条 门急诊患者转介须符合以下条件之一：

（一）超出本院诊疗范围的；

（二）因限于技术和设备等条件，不能满足患者诊治需求的；

（三）患者（非急危重症）主动要求医师推荐到医疗机构诊治的；

第十条 应当收住院诊治的患者（非急危重症）拒绝在本院住院的，应在门诊病历上注明住院告知情况及患者拒绝住院的情况；

第十一条 急危重症患者，如需转院，参照住院患者“转介流程”。

第十二条 住院患者超出本院诊疗范围，或因限于技术和设备等条件，不能满足患者诊治需求的，在病情允许的情况下，由主管医师提出，上级医师和科主任同意后方可转诊/转院。

第十三条 患者病情稳定，但仍需住院治疗（包括康复训练等），经患方同意，可转院至具有相应诊疗能力的医院，如专科医院、当地医院、社区医院等（包括医联体/医共体成员医院）。

第十四条 因各种原因主动要求转院的患者，按自动出院办理，并签署知情同意书。

第四章 转介流程

第十五条 门急诊患者转介流程 

（一）非急危重症患者转诊

1.患者病情评估：当患者病情超出本院诊疗能力时，接诊医师应及时组织相关科室进行会诊评估是否符合“转介条件”。

2.转介医院选择：符合“转介条件”的，在病情允许的情况下，接诊医师可按照“转介原则”推荐患者到其他具备诊治范围和诊疗能力的医院（如本市或本省其他三甲医院）就诊。

3.转介告知与记录：接诊医师应向患者或其家属充分说明转介的原因、转介医院的基本情况等信息，征得患者或其家属的同意，在门诊病历上详细记录患者的病情、诊断、目前治疗情况等信息，并在《转院登记本》上及时登记转诊患者相关信息。

（二）急危重症患者转院

急危重症患者转院，参照住院患者“转介流程”执行。

第十六条 住院患者转介流程

（一）患者病情与转运风险评估：患者需要转院，主管医师应对患者病情进行全面评估，以及院际转运风险评估，符合“转介条件”方可申请和安排转院。如估计转运途中有导致病情恶化以至死亡可能的，应留院处理，待病情稳定后再行转院。

（二）转院申请与审批：主管医师请示上级医师同意，提出转院申请，科主任组织科内讨论后决定是否转院，并明确接收医院及科室，必要时报告医务科。决定转院的，主管医师应与接收医院相关科室和医务人员联系，商定转院有关事宜，获得同意后及时安排转院。

（三）转院准备

1.完善病历资料：转院前主管医师应完善各种病历资料，完成转院小结（包括：患者病情、患者入院后所接受的治疗和操作、患者需继续的治疗、转院的原因等），并交给患者或近亲属。

2.患者知情同意：主管医师应说明转运途中可能发生的危险及意外，取得患者及近亲属同意及理解，并签署书面知情同意书。

（四）转院手续办理

1.转院前通知患者近亲属或代理人办好费用结算，有关手续与出院相同。

2.医保患者转院或转外地诊治，医务人员应向患者详细说明医保患者转院/转诊须办理的相关手续、相关费用、报销比例及注意事项，并协助医保患者完成医保转院/转诊、备案等手续，确保患者的医保权益不受损害。

3.对符合双向转诊条件的患者，按医院双向转诊管理制度执行。

（五）患者转运与交接

1.对生命体征不稳定或可能出现不稳定的患者，及其他需要医护人员监护的患者，主管医师联系急诊科（120）安排救护车及医护人员陪同转运，必要时主管医师参与护送，送达时向接收医院的医护人员交待病情、治疗及护理等情况，做好交接工作。如系接收医院安排救护车来我院接运患者的，主管医师和责任护士应与该院医护人员做好病情交接。

2.急性传染病、精神病等需按照上级卫生健康行政部门要求转入指定医疗机构的，做好患者近亲属知情同意沟通工作并签署转院告知书，并按有关规定采取合适的转运工具（如负压救护车）和防护措施（如护送人员穿戴防护用品）进行转院护送。

 （六）转院登记与病例讨论

1.临床科室应建立《转院登记本》，及时登记每位转出患者；患者转院后1个工作日内，科室应上报医务科备案。

2.临床科室应定期对转出患者进行转院病例讨论，分析原因，不断完善不足，持续改进医疗质量，提高医疗服务水平。

第五章 监督管理

第十七条 医务科负责对本制度落实情况进行动态监管，提出持续改进措施，并督促落实。各科室负责人是科室落实转介患者管理制度的第一责任人。科室医疗质量管理工作小组对制度执行情况进行自查，发现问题及时整改到位。

第十八条 对本院确实无法解决的病例，临床科室不准截留，应主动提出转院，因截留延误患者救治，造成不良后果的要按规定承担相关责任。

第十九条 严禁以转院名义推诿、遗弃患者；严禁非正常渠道转诊；严禁安排无营运资质的第三方救护车转运患者；严禁以谋取个人利益为目的，经由网上或线下途径介绍、引导患者到指定医疗机构就诊。违者，根据医院相关规定严肃处理。

第二十条 主动接受卫生健康主管部门、社会舆论和患者的监督，积极响应行风管理中接受社会监督的要求。设立举报电话和邮箱，方便患者和社会各界对不规范转介行为进行举报。对于收到的举报信息，认真进行调查核实，依法依规进行处理，并及时向社会公开处理结果，增强转介工作的透明度和公信力。

第二十一条 将“不牟利转介患者”列入医疗卫生人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，与个人待遇挂钩。

第二十二条 医务科定期（每季度）对转介患者情况进行汇总分析，对制度规定、转介流程和交接清单等进行检查评估，不断完善转介管理制度与流程，确保流程通畅和连贯，保障患者安全。

第六章 责任追究

第二十三条 对于违反本制度规定，在转介过程中谋取私利、不按照规定流程进行转介等行为的工作人员，视情节轻重给予相应的纪律处分，严格执行行风管理中的责任追究制度。情节较轻的，给予警告、记过处分；情节严重并造成恶劣影响的，给予开除公职处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任，绝不姑息违规行为。

第二十四条 若科室出现多次不规范转介行为，且未及时整改的，对科室主任进行问责，取消科室当年的评优评先资格，并酌情扣减科室绩效工资，强化科室在转介工作中的管理责任，促进科室加强对转介工作的重视和规范。

第七章 附则

第二十五条 本制度由医务科制订并负责解释，根据实际情况和发展需求，适时对本制度进行修订和完善。

第二十六条 本制度自公布之日起施行，如有与国家法律法规和上级政策相抵触的条款，以国家法律法规和上级政策为准。

 

附件：转介患者流程图

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