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核心制度14-外配处方管理制度
第一条 为进一步规范我院临床用药和外配处方管理，防范潜在的廉政风险，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》《江西省医疗机构外配处方管理规定（2025年版）》等法律法规规定和文件要求，结合医院实际，制定本制度。
第二条 外配处方管理制度，指公立医疗机构为合理保障临床需求，规范临床用药行为，切实保障患者权益，防范机构内工作人员借助机构外配处方进行利益输送而建立的制度。
外配处方，是指因临床诊疗需要，使用本院未配备的药品或因就诊患者主动要求，由本院有处方权的医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核，并作为患者自行到院外购买药品凭证的医疗文书。
第三条 本制度适用于门诊患者、医院内所有具有处方权的医师以及涉及外配处方工作流程的相关科室和人员。
第二章 组织管理
第四条 医院是处方外配的责任主体，应将外配处方纳入本院统一药事管理，建立外配处方药物管理目录、书面告知、违规外配处方行为处理等制度规范，加强事前、事中、事后监督检查，严防潜在廉洁风险。
第五条 药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事委员会”）负责贯彻落实外配处方相关政策法规；制定外配处方管理制度并监督执行；组织制定、更新《外配处方药品目录》（以下简称《目录》）及《目录药品合理用药规范》；指导、监督《目录》药品管理各级组织的管理工作。
第六条 医务科负责制订外配处方管理制度；负责《目录》外的外配处方审批，组织医务人员进行外配处方培训；配合药事委员会做好《目录》制定、更新工作；外配处方检查考核。
第七条 药剂科负责会同医务科制订外配处方管理制度；协助医务科开展外配处方培训；配合药事委员会做好《目录》制定、更新工作；负责《目录》外的外配处方审核；负责外配处方监测的统计分析和反馈；组织下设处方点评工作小组定期开展《目录》药品专项处方点评。
第八条 信息科负责为外配处方开具、流转、监管等工作提供信息技术支持。
第九条 临床科室医疗质量管理工作小组（以下简称“科室小组”）负责本科室《目录》候选药品需要申报；负责对本科室医师使用《目录》中的药品使用进行管理，对本科室外配处方情况进行自查、分析，发现问题，及时组织改进；对医院管理部门反馈的科室问题及时整改到位。
第三章 外配处方药品目录管理
第十条 《目录》药品遴选遵循以下原则：
（一）遵循安全、有效、经济、简便、适当的原则，遴选出本院外配药品及其生产、经营企业名单，形成《目录》，并动态调整。
（二）遵循集体决策、公开透明、利益回避的原则，禁止单人提交申请、个人审核、个人决策。
（三）纳入《目录》药品应兼顾临床诊疗必需、医保政策和患者就医合理需求。
第十一条 因开展新技术新业务、临床急（抢）救、特殊临床治疗、突发公共卫生事件及自然灾害等确需使用，而本院现有用药供应目录药品无法提供，集中采购成交品种中无替代且无法通过临时购药程序采购满足临床急需的药品，可纳入《目录》。
第十二条 本院基本用药供应目录已有同类或类似作用、能正常采购供应的品种，中药饮片、中成药和辅助性药物等临床非紧急、非必须的药物，不得作为外配处方药品。
第十三条 双通道药品按有关规定管理，不纳入外配处方药品《目录》管理。
第十四条 《目录》药品遴选程序
（一）医院药事委员会定期召开《目录》药品遴选会，原则上每半年1次。会前5个工作日药事委员会向临床科室下发《目录》药品需求征集通知，明确需求申报期限（一般为自通知下发之日起5个工作日）、申报要求和受理部门（医务科）。
（二）临床科室组织召开本科室全体医护人员讨论会，对拟提交的《目录》候选药品申请进行科内评估和集体决策，需求评估和决策过程应做好记录，并全员签字存档，科主任签字确认后及时提交医务科。
（三）医务科会同药剂科，对各临床科室申报的《目录》候选药品材料的完整性、规范性进行形式审核，并将合规材料进行分类汇总，提交药事委员会。
（四）药事委员会召开《目录》药品遴选会，按照《目录》药品遴选原则及药事委员会会议制度等规定进行评估决策，现场公布遴选结果，结果应由医院纪检监察室进行现场监督并签字确认。
（五）《目录》药品遴选结果（包括遴选未通过的情况）应按照院务公开规定进行院内公示。
（六）公示结束后，无异议的遴选结果，或复核/复评的遴选结果，经药事委员会主任委员签字，并报院长办公会集体研究审议批准后生效，形成医院最新版《目录》。
第十五条 医院根据诊疗指南、药品说明书等更新，以及相关政策法规修订和患者需求情况的变化等，结合原《目录》使用情况，及时进行《目录》调整。《目录》调整程序参照《目录》药品遴选程序执行。
第四章 外配处方开具
第十六条 具有本院处方权且经过相关外配处方管理规范培训的医师，方可开具外配处方。
第十七条 外配处方开具范围：
（一）外配处方原则上在本院《目录》范围内开具。
（二）外配处方开具《目录》外药品须遵循本制度规定的审批程序。
第十八条 医师开具外配处方应当遵循安全、有效、经济、简便、适当的原则，严格掌握适应症、配伍禁忌和用量。
第十九条 外配处方开具流程（附件1）
（一）患者知情同意
1.医师在开具外配处方前，应向患者充分告知外配处方的原因、药品的使用范围、用途和使用注意事项等；并提醒患者索要和留存外配处方药物的有效购销凭证。
2.取得患者或其授权人的同意并在知情同意书（附件2）上签字确认，在病历中予以记录。
（二）外配处方开具
1.外配处方应当按药品通用名以处方标准格式开具，处方书写规则、药品剂量与数量等应符合《处方管理办法》等有关规定。不得以手写处方、口头告知等形式向患者开具外配处方药品。确有困难需使用手写处方的，需按处方管理要求留存底方，并纳入医院外配处方点评。
2.外配处方上不得书写或标识与诊断治疗无关的信息，除特殊情况外，不得出现商品名及药品生产经营企业的名称。
3.对单一来源渠道或用于治疗罕见病的外配处方，可由医院确定供应渠道并告知患者。
4.开具外配处方，应在病历中详细记录外配药物、外配原因和注意事项等。
（三）外配处方审核
1.具有本院处方审核权且经过相关外配处方管理规范培训的药师，方可进行外配处方审核。
2.外配处方审核除遵守院内调配处方审核规定外，应审核是否符合本制度规定的“外配处方开具适用范围”。
（四）外配处方流转与调配
1.外配处方严格按规定通过国家医保电子处方中心实行电子处方流转。
2.门诊支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。
3.外配处方不进行本院药房药品调配，仅作审核与信息登记处理。
（五）外配处方及专册存档
1.外配处方由药房保管，保存期限为2年。
2.药房应建立外配处方登记本，详细记录外配处方的相关信息，包括处方编号、患者姓名、药品名称、规格、数量、开具医师、审核药师、处方流转去向等，登记本应妥善保存，保存期限为2年。
第五章 目录外的外配处方监管
第二十条 《目录》外的外配处方开具申请条件
（一）门诊患者确需使用本院未配备的，且未纳入《目录》的药品。
（二）医师在开具外配处方前应向患者充分告知（包括不限于：3个工作日的审批等待时间；审批可能未通过；参保患者可能医保不予报销），取得患者或近亲属同意，并留存患者联系方式。
（三）门诊患者病情允许至少3个工作日的用药等待期限。
第二十一条 《目录》外的外配处方审批流程（附件3）
未纳入《目录》的外配处方药品，应获得患方知情同意，由经管医生填写《外配处方目录外药品使用申请表》（附件4），经临床科主任审批同意后报药剂科、行风办、分管临床科室的院领导审批同意后方可外送，并在病历中予以记录。审批流程结束后审批表由行风办统一收集保管。
对因临床需要，频繁开具或用量较大的外配处方药品，由医务科组织药事委员会相关专家进行评估,确有合理需求的,可以按程序纳入本院《目录》；评估为不符合安全、有效、经济、简便、适当原则的,应当通知临床不得再开具相应外配处方。
第六章 外配处方监测与点评
第二十二条 外配处方监测
（一）在医院信息管理系统（HIS）加入《目录》并定期更新，支持开具外配处方功能。所有外配处方应统一使用HIS系统或集成至HIS系统开具，经本院具有审方资质的药师审核通过后使用。如需医保结算，应按规定与医保电子处方中心衔接。
（二）将外配处方统一纳入医院药事管理，按照本院处方使用监测、评价、预警、干预机制，定期对开具外配处方的临床科室、医师，以及开具的药品品规、数量、金额等实行动态监测和超常预警。对不合理使用外配处方的临床科室及个人，及时预警并干预不合理用药行为。
（三）外配处方监测、评价、预警、干预重点如下：
1.纸质处方使用量大的；
2.单个处方开药剂量大的；
3.同一参保人重复超量开药的；
4.重点科室医师开方数量大的。
第二十二条 外配处方点评
将外配处方点评纳入医院处方点评范围，围绕外配处方用药指征、选用情况、用法用量、安全有效性、替代药品等方面开展处方点评，定期通报外配处方使用情况。点评结果应参照本院药品处方点评，纳入医师考核体系。
第七章 外配处方培训与宣教
第二十三条 医务人员培训
医务科定期组织医师进行外配处方知识培训与更新，确保医师了解最新的政策法规及外配处方管理要求，培训记录留存备查。
第二十四条 外配处方管理相关政策公示和宣教
（一）将外配处方管理相关政策向社会公众公示，在门诊药房、医保/收费窗口、导诊台等重点区域加强政策宣传、普及和引导力度。
（二）采用张贴“明白纸”、微信公众号信息推送、公布举报电话等方式，主动接受社会各界和人民群众的监督。
第二十五条 医务人员或相关管理人员发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，应及时向县医疗保障局举报。
第八章 监督管理
第二十六条 临床科室负责人是本制度执行第一责任人，科室医疗质量管理工作小组负责本科室制度落实情况自查，发现问题及时改进。
第二十七条 医务科定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，并反馈相关科室加强管理。
第二十八条 外配处方开具、流转时，严禁以下行为：
(一)严禁推荐患者外配本院应当且能够提供的药品；
(二)严禁违规诱导、推介患者及家属到指定药品经营企业(含与本院有直接或间接关系的自费药房、自办药店、便民药店等)或其他医疗机构购买指定药品；
(三)严禁医院医务人员与外配药店之间存在收受“红包”、回扣等利益输送行为。
第九章 附则
第二十九条 住院患者确需使用本院未配备的药品时，应按照医院药品临时采购程序为患者配备相应药品，不得要求住院患者自行院外购买药品。
第三十条 出院患者带药如需开具外配处方，参照本制度关于门诊患者开具外配处方的规定执行。
第三十一条 本制度由医务科组织制订并解释。
第三十二条 本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
附件：1.外配处方药品目录制定流程
2.外配处方开具流程图
3.外配处方患者知情同意书
4.外配处方目录外药品使用申请单
附件下载：
