第一章 总则

第一条 为进一步加强医院行风建设，及时、准确地掌握医院行风状况，深入分析存在的问题及原因，科学预测行风发展趋势，为制定有效的行风改进措施提供依据，不断提升医疗服务质量和医院形象，根据《全国公立医疗机构行风管理核心制度要点（2024年版）》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及其他相关规定，结合我院实际，制定本制度。

第二条 行风情况分析研判制度是指医院对发现、掌握的行风方面情况或苗头性的风险问题，进行专题分析或研究防范举措的制度。

第三条 本制度适用于医院领导班子、职能部门、临床医技科室及全体职工。

第二章 职责分工

第四条 行风管理领导小组职责： 

（一）负责行风情况分析研判工作的总体指导和决策。

（二）对重大行风问题的分析结果进行审议和决策。

（三）党委书记为第一责任人，领导小组成员实行“一岗双责”。

第五条 行风管理办公室（简称“行风办”）职责：

（一）制定和完善行风情况分析研判的工作流程和方法。

（二）收集、整理、汇总来自各方面的行风信息和数据。

（三）组织开展定期和不定期的行风情况分析研判工作。

（四）撰写分析研判报告，提出针对性的改进建议和措施。

（五）跟踪和评估改进措施的执行效果。

第六条 各科室职责： 

（一）负责本科室行风情况的日常监测和信息收集。

（二）按照要求向行风办公室报送本科室的行风数据和相关情况。

（三）落实医院行风建设的各项要求，针对本科室存在的行风问题进行自查自纠，并配合医院的整改工作。

第三章 分析研判原则

第七条 行风分析研判应遵循以下原则：

（一）行风情况分析应覆盖医院所有部门和人员。

（二）分析应基于客观事实和数据，避免主观偏见。

（三）行风情况分析应定期进行，确保持续改进。

（四）研判过程和结果应公开透明，接受全体职工和社会监督。

第四章 分析研判内容

第八条 医疗服务行为

（一）医疗服务态度：是否存在推诿、拒诊、冷、硬、顶、碰等现象，是否做到主动、热情、周到服务。对存在服务态度问题的案例进行详细记录，分析其发生的场景、原因和影响。

（二）医疗服务质量：是否存在违反诊疗规范、过度医疗、不合理用药、不合理检查、不合理收费等问题。审查医疗质量安全核心制度及其他相关制度的落实情况，查找制度执行中的漏洞和偏差。

（三）医疗安全事件：是否发生医疗事故、医疗纠纷及其他医疗安全不良事件，分析原因及处理结果。

第九条 医疗收费情况

（一）是否严格执行医疗服务价格公示制度，收费标准是否及时更新。

（二）是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费、自立项目收费、扩大范围收费等违规收费情况。

（三）是否存在本应通过医院统一收费窗口缴费的，个人或科室私自向患者收取现金或转账到个人账户的违规行为。

（四）通过对医院收费标准、收费透明度以及是否存在乱收费现象进行检查，防止通过不正当手段增加患者负担。

第十条 医德医风建设

（一）是否存在收受患者及其家属“红包”、礼品、宴请等不正之风。

（二）是否存在利用职务之便，接受医药企业、器械供应商等利益输送。

（三）医务人员是否遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，是否做到廉洁自律、诚信服务。

（四）观察和评估医务人员在日常工作中对职业操守的践行情况，如保护患者隐私、诚实守信等。

（五）对查实的违规行为进行深入剖析，包括涉及的人员层级、科室分布、违规金额等。

第十一条 行风制度执行

（一）医院《行风管理核心制度》及其他行风管理制度是否落实到位。

（二）是否存在制度执行不力、流于形式的情况，分析原因及改进措施。

第十二条 患者满意度

（一）通过问卷调查、电话回访、网络评价等方式，收集患者对服务态度、医疗效果、医疗费用、就医流程、医德医风、就医环境等方面的满意度情况，分析存在的问题和薄弱环节。

（二）对患者反馈的具体意见和建议进行分类整理，分析患者不满意的主要方面和突出问题。

第十三条 患者投诉和纠纷

（一）医院患者投诉渠道是否便捷、有效、畅通，院外投诉举报渠道（如12345政务服务热线、上级部门转办）信息核实、处理是否规范、及时。

（二）是否跟踪每一起投诉和纠纷的处理过程和结果，处理措施是否有效。

（三）是否对处理完毕的投诉和纠纷进行患者满意度回访，了解患者对处理结果的满意程度。

（四）分析医患纠纷处理机制的完善性和执行情况，包括纠纷处理的及时性、公正性和满意度。

（五）对各类投诉举报案件的数量、类型、处理结果进行分析，查找投诉举报集中的领域和原因。

（六）对投诉和纠纷的内容进行深度挖掘，找出其中反映的共性问题和深层次原因。分析共性问题与医院管理制度、服务流程、人员素质等方面的关系。

第十四条 医院运营管理

（一）医院物资采购（包括药品、耗材、设备、办公用品等）供应商选择是否公正、采购价格是否合理。

（二）设备招标过程是否合规，分析招标程序的执行、评标标准的制定、中标结果的公正性。

（三）医院基建项目、合作项目等重大经济活动中的廉政风险防控措施是否有效。

（四）医院信息公开的内容是否全面、准确、及时，包括医疗服务价格、医疗费用明细、专家出诊信息等。

第十五条 其他行风相关情况

（一）医院在行风建设方面采取的新举措、新成效，以及受到的表彰奖励等。

（二）行风建设工作中存在的其他问题和风险隐患。

第五章 分析研判方法

第十六条 数据收集

（一）医务人员行为监测

利用医院信息化系统，对医务人员的诊疗行为进行实时监控，如合理用药、合理检查等指标的监测；开展不定期医德医风巡查，通过现场观察、查阅病历、与患者交流等方式，了解医务人员的服务态度和行为规范。建立医务人员医德档案，记录医务人员职业行为表现，包括受到的表扬、投诉、奖励、处分等；按照《抚州市医务人员医德医风不良行为记分管理办法（试行）》实行医务人员医德医风不良行为记分，记分情况计入医务人员医德档案。

 （二）患者满意度调查

设计科学合理的患者满意度调查问卷，涵盖医疗服务的各个环节和方面。采用多种调查方式，包括现场发放问卷、在线问卷调查、电话回访等，确保调查样本的代表性和广泛性。住院患者，在出院时进行满意度调查；门诊患者，在就诊后随机抽取进行调查。

（三）内部管理数据统计

从医院信息管理系统或职能部门日常管理记录中提取与行风相关的数据，如考勤记录、绩效考核数据、医疗质量指标等；定期收集各科室报送的行风工作情况报告和数据，包括自查自纠情况、整改措施落实情况及根据本院《行风管理核心制度》等进行查处的各种违规情况。

（四）患者投诉和纠纷处理记录

建立完善的患者投诉和纠纷处理台账，详细记录每一起投诉和纠纷的发生时间、原因、处理过程和结果。

第十七条 对收集到的数据进行统计分析，如发生率、满意度等指标；探讨不同变量之间的关系，如服务态度与患者满意度之间的相关性；预测行风问题的发展趋势，为制定预防措施提供依据。对患者的意见和建议、医务人员的工作体会、投诉和纠纷处理过程中的情况说明等内容进行分析，总结行风问题的特点和规律。

第十八条 每半年召开一次专题行风分析研判会，对行风情况进行总结分析，向全院发布上半年行风情况分析报告，接受员工监督。遇重大舆情或突出问题可随时召开临时会议。

第六章  结果运用

第十九条 根据分析研判结果，针对存在的问题制定详细的整改方案，明确整改目标、措施、责任人和时间节点，

建立整改台账，对整改情况进行跟踪和评估，确保问题得到有效解决。

第二十条 对现行的行风管理制度进行梳理和评估，结合分析研判中发现的问题和漏洞，及时修订和完善相关制度，加强对重点环节和关键岗位的监督和管理，预防行风问题的发生。

第二十一条 根据分析研判结果，确定教育培训的重点内容和对象。组织开展针对性的职业道德教育、行风案例评析、法律法规培训、业务技能培训等活动，提高医务人员的职业素养和服务水平。

第二十二条 将行风情况分析研判结果纳入医院绩效考核体系，与科室和个人的绩效挂钩。对在行风建设工作中表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评和处罚。

第二十三条 对分析研判中发现的廉政风险点进行重点防控，加强内部监督和审计。严肃查处行风问题背后的违纪违法行为，营造风清气正的医疗环境。

第七章 监督与保障

第二十四条 成立行风监督小组，由医院行风办、职工代表和社会监督员组成，定期对行风情况分析研判工作进行监督检查。公开监督举报电话和邮箱，接受患者和社会各界的监督。

第二十五条 行风办与各科室之间保持密切沟通，及时了解工作进展和存在的问题，共同推进行风建设工作。加强与上级主管部门、其他医疗机构的交流与合作，学习借鉴先进经验和做法。

第二十六条 加强信息化建设，完善医院信息管理系统，提高数据收集和分析的效率和准确性。

第八章 附则

第二十七条 本制度经医院党委会审议通过后实施，由行风办负责解释。

第二十八条 本制度自发布之日起施行。